Zuzahlung der Privaten Krankenversicherung zu Hörgeräten

Die Versorgung mit einem Hörgerät zählt zu den so genannten Sachleistungen oder Hilfsmitteln, die seitens der privaten Krankenversicherung übernommen werden. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten ist die Verordnung durch einen HNO-Arzt. Besteht der Verdacht auf Schwerhörigkeit, so ist ein Facharzt aufzusuchen. Dieser wird nach einer Untersuchung und einem Sprachhörtest das Hörgerät verordnen, das er als medizinisch sinnvoll erachtet. 

Mit der Vorgabe der Verordnung sucht der Patient gemeinsam mit dem Hörgeräteakustiker das individuelle Gerät aus. Gesetzlich Versicherte erhalten oft lediglich die Grundversorgung. Patienten, die bei der PKV versichert sind, erhalten in der Regel auch die Erstattung eines Hörgerätes der Mittelklasse. Eine richterliche Entscheidung des Landgerichts Regensburg (Az.: 2 S 311/08) attestiert privat Versicherten eine höhere Leistung als die ursprünglich vorgesehene. 

PKV und Zuschüsse für Hörgeräte

Die Entscheidung des Landgerichts Regensburg macht es für privat Versicherte nun einfacher. Nach dem Urteil muss die private Krankenversicherung auch dann höhere Zuschüsse für Hörgeräte leisten, wenn es ein günstigeres Modell gegeben hätte, das die Versorgung gedeckt hätte. Das Urteil begründet die Entscheidung damit, dass die anerkannte Versorgung nicht automatisch unnötig sein muss, nur weil sie teurer ist. Zudem verwies das Gericht auf die jeweiligen Tarifbedingungen der privaten Krankenkasse, aus denen hervorgeht, dass notwendige medizinische Hilfsmittel vollumfänglich erstattet werden müssen.

Die zum 01. November 2013 gültige Gesetzesänderung betrifft die privat Versicherten nicht, denn hier wurden lediglich die Zuschüsse für Hörgeräte bei gesetzlich versicherten Patienten geändert. Diese erhalten einen Festbetrag, der auf 784,94 Euro pro Gerät festgelegt wurde. Hinzu kommen die Kosten für die Wartung des Hörgeräts. Dieser Schritt ermöglicht eine angemessene Versorgung der schwerhörigen Menschen.

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Das Amtsgericht in München hat weiter entschieden, dass Versicherungsbedingungen bei privaten Krankenkassen, die “von einer Erstattung der Kosten in angemessener Ausführung” sprechen, dem Transparenzgebot (§ 307, Absatz 1 Bürgerliches Gesetzbuch) widersprechen. Diese Klausel sei unwirksam, da sie sehr schwammig formuliert wurde. Privat Versicherte haben keinen generellen Anspruch auf das beste Hörgerät, sind aber nicht gezwungen, auf das billigste Modell auszuweichen, nur weil die Zuschüsse minimiert sind. Der Versicherer ist also verpflichtet, die Obergrenze der Kosten für ein Hörgerät festzulegen, da dem Patienten nicht zugemutet werden kann, im Bedarfsfall eine Marktanalyse durchzuführen, bei der Preise und Qualität der Modelle verglichen werden.

Zahlungspflicht der PKV

Privat Versicherte erhalten die jeweils im Vertrag festgeschriebenen Zahlungen für ein Hörgerät. Ist in dem Vertrag kein Festbetrag oder Höchstbetrag genannt worden, so ist die PKV in der Zahlungspflicht. Entgegen der gesetzlich Versicherten sind privat Versicherte auch nicht verpflichtet, im Vorfeld einen Kostenvoranschlag einzuholen, der dann erst seitens der privaten Versicherung abzusegnen ist. Dadurch würden die privaten Krankenversicherer einen Spielraum erhalten, der nach Ansicht des Gerichts in München nicht zielführend ist.

Die PKV ist also verpflichtet, die Zuschüsse für Hörgeräte vollständig zu leisten, wenn im Vertrag keine festen Beträge genannt werden. Wichtig ist der Versicherungsvertrag und der jeweilige Tarif. Hörgeräte zählen zu Hilfsmitteln und wenn in dem jeweiligen Tarif keine Summenbegrenzung fixiert ist, so ist die PKV in der Zahlungspflicht. Für den Fall, dass ein Arzt ein Hörgerät verordnet, ist dieses in der Regel ungekürzt zu erstatten. Das gilt auch für den Fall, dass der Arzt kein bestimmtes Hörgerät verschrieben hat. Entscheidet sich der Patient jedoch für ein wesentlich teureres Modell, das nachweislich keinen medizinischen Mehrwert bietet, so zahlt der Patient die erhöhten Kosten selbst.

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Die private Krankenkasse  übernimmt den vertraglich geregelten Anteil der Kosten.

Die Höhe der Zuzahlung hängt von dem Vertrag mit Ihrer privaten Krankenkasse ab.


Vorgehensweise der Patienten

In der Regel begibt sich der Patient zu einem HNO-Arzt, der den Grad der Schwerhörigkeit mit Hilfe eines Sprachtests feststellt. Der Sprachtest dient dazu, den Grad und die Schwere der Höreinschränkung zu definieren. Liegen die Werte vor, so verordnet der HNO-Arzt ein entsprechendes Hörgerät. Der Patient entscheidet dann gemeinsam mit dem Hörgeräteakustiker, welches Gerät das geeignete für den Patienten ist. Um sicher zu gehen und eventuelle Diskussionen mit der privaten Krankenkasse zu vermeiden, ist es ratsam, im Vorfeld einen Kostenvoranschlag an die PKV zu senden und die vollständige Kostenübernahme in jeweiligen Fall abzuwarten. Dieses Vorgehen ist zwar nicht vorgeschrieben, erleichtert die Kostenübernahme aber.

Für den Fall, dass die private Krankenkasse die Kosten nicht vollständig leisten möchte, bietet sich zunächst ein Gespräch mit dem Sachbearbeiter an. Zudem sollten alle Atteste und Auswertungen dem Antrag beigefügt werden. Bestehen seitens des Vertrages keine Summenbegrenzungen oder tariflichen Einschränkungen, so können die Zuschüsse für Hörgeräte anwaltlich eingefordert werden. Weigert sich die PKV weiter, so bleibt dem Patienten der Klageweg bei dem zuständigen Gericht. Nach den gesetzlichen Vorgaben muss die PKV allerdings nahezu alle Zuschüsse für Hörgeräte übernehmen.


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